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Maladie Professionnelle – Crâne et système nerveux

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Page mise à jour le 08/02/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

L’article L. 434-2 du Code de la Sécurité sociale dispose, dans son 1er alinéa, que le taux de l’incapacité permanente est déterminé compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité. Le présent barème répond donc à la volonté du législateur. Il ne peut avoir qu’un caractère indicatif. Les taux d’incapacité proposés sont des taux moyens, et le médecin chargé de l’évaluation garde, lorsqu’il se trouve devant un cas dont le caractère lui paraît particulier, l’entière liberté de s’écarter des chiffres du barème ; il doit alors exposer clairement les raisons qui l’y ont conduit.


4 – CRÂNE ET SYSTEME NERVEUX

4.1 SEQUELLES OSSEUSES ET TEGUMENTAIRES.

Perte des cheveux, cicatrices du cuir chevelu (voir chapitre “Téguments”).

Atteintes osseuses :

Ces atteintes sont chiffrées en dehors des séquelles commotionnelles, paralytiques ou autres, qui seront évaluées à part, les 2 taux s’additionnant sans que le total puisse excéder 100 %.

Embarrure crânienne persistante, selon le degré d’enfoncement :

– 1/2 centimètre 2

– 1 centimètre 5

– Plus de 1 centimètre 10

Perte de substance osseuse (avec battements duremériens et impulsion à la toux) :

– Diamètre : 3 centimètres 10

– De 4 à 9 centimètres 20 à 40

– 10 centimètres 40 à 60

– Perte de substance réparée par plastie, mal tolérée : le taux sera apprécié selon l’importance des troubles fonctionnels.

Les séquelles de trépanation ne donnent plus lieu en elles-mêmes à une indemnisation, même s’il y a quatre ou cinq trous de trépan, sauf cicatrices douloureuses.

– Volet cicatrisé en mauvaise position 5 à 10 Pour les séquelles fronto-orbitaires, voir le chapitre “Ophtalmologie”.

Corps étranger intracrânien :

Certains corps étrangers intracrâniens sont remarquablement bien tolérés et n’entraînent souvent aucune incapacité. Au cas où un corps étranger intracrânien entraînerait des troubles fonctionnels, il conviendrait de fixer le taux d’incapacité en fonction de ces troubles (hémiplégie, aphasie, troubles endocriniens ou neurologiques divers, etc.).

4.2 SEQUELLES PORTANT SUR LE NEVRAXE.

Les incapacités résultant d’une atteinte du névraxe seront évaluées non pas à partir de la lésion initiale en elle-même, mais en fonction des séquelles réduisant l’activité de l’intéressé.

L’examen neurologique clinique s’attachera à mettre en évidence :

1° Les troubles moteurs.

– Limitation totale ou partielle des mouvements volontaires ;

– Troubles du tonus ;

– Troubles des mouvements associés et de la coordination ;

– Mouvements involontaires (tremblements, mouvements athétosiques ou choréiques, etc.) ;

– Akinésie ou dyskinésie ;

– Ataxie etc.

2° Les troubles sensitifs.

– Anesthésie ;

– Douleurs, dysesthésies ;

– Astéréognosie ; – Perte du sens de position et atteinte de la sensibilité discriminative ;

– Paresthésies, etc.

L’examen clinique gagnera, le cas échéant, à s’appuyer sur des examens complémentaires : électroencéphalogramme, examen ophtalmologique, examen oto-vestibulaire, examen neuro-radiologique.

4.2.1

4.2.2 SEQUELLES PROVENANT DE L’ATTEINTE DIFFUSE DES HEMISPHÈRES OU DU TRONC CEREBRAL :

Elles peuvent être caractérisées par :

a. grande indifférence, passivité, absence de réactivité. Elles sont secondaires à un coma prolongé et avec réanimation respiratoire (le blessé ne fait pas sa toilette, ne peut pas prendre ses aliments lui-même, et ne peut pas toujours aller seul aux w.-c.) : 100

b. Le sujet a un aspect normal. Il peut faire illusion, il a des troubles sévères de l’attention et du jugement, une activité diminuée, souvent réduite aux automatismes sociaux antérieurement acquis ; il ne peut prendre de décision ou les prend sans réflexion et manque d’initiative (justification éventuelle d’une tutelle judiciaire) : 40 à 80

c. Certains cas, troubles amnésiques, parfois Korsakoff post-traumatique, avec baisse considérable de l’affectivité ;

parfois une euphorie paradoxale ou, au contraire, un état de dépression est constaté : 30 à 80

4.2.3 SEQUELLES PROPRES A L’ATTEINTE MEDULLAIRE

Syndrome de Brown-Séquard : le déficit sera évalué en faisant la somme de l’atteinte motrice d’un côté et de l’atteinte sensitive de l’autre.

Syndromes autres que le syndrome de Brown-Séquard : les atteintes constatées peuvent être :

– Soit résiduelles et fixes ;

– Soit évolutives et progressives ;

– Soit exceptionnellement régressives.

Le pourcentage d’estimation doit être fixé en raison du degré d’impotence et de l’importance des éventuels troubles trophiques associés.

Syndromes atrophiques :

Au membre supérieur.

DOMINANTNON DOMINANT
Atteinte à prédominance proximale de la ceinture scapulaire et du bras, sans retentissement sur la fonction de la main20 à 4020 à 35
Atteinte à prédominance distale intéressant la fonction de la main ou de l’avant-bras30 à 7030 à 60
Atteinte complète avec impotence totale d’un membre supérieur9080

Au membre inférieur.

– Atteinte à prédominance proximale de la ceinture pelvienne, sans retentissement sur la fonction du pied :

Non dominant : 40 à 60

Atteinte à prédominance des muscles de la cuisses :

Non dominant : 20 à 40

– Atteinte à prédominance distale intéressant la fonction du pied et de la jambe :

Non dominant : 25 à 50

– Atteinte complète avec impotence absolue d’un membre inférieur :

Non dominant : 75

En cas de bilatéralité des lésions, il y a lieu d’évaluer chaque membre séparément, puis d’additionner les taux (le taux de 100 % ne pouvant être en aucun cas dépassé).

Les taux attribués le sont en dehors de toute possibilité d’appareillage ou de correction chirurgicale : lorsque l’adaptation d’un appareil s’avère possible, le médecin tiendra compte de cette possibilité et le taux diminué en fonction des résultats que l’on sera en droit d’attendre de cet appareillage. Dans la meilleure hypothèse, la réduction ne pourra pas dépasser 15 % du taux prévu.

Troubles sensitifs :

Ils ne sont pratiquement jamais isolés et accompagnent les séquelles motrices qu’ils peuvent aggraver.

La perte de sensibilité entraîne la perte de précision et le contrôle de la force du geste.

L’incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés, on tiendra compte de leur répercussion sur l’utilisation du membre considéré (voir ” Syndrome spino-thalamique ” au chapitre suivant).

Troubles sphinctériens et génitaux :

Rétention et incontinence d’urine (se reporter au système génito-urinaire).

Troubles de la défécation : si les troubles peuvent être corrigés par les thérapeutiques habituelles d’évacuation rectale, il n’y a pas lieu d’estimer d’incapacité partielle de travail.

– Rétention rebelle, entraînant des symptômes de coprostase : 10

– Incontinence incomplète : 10 à 25

– Complète : 70

– Troubles génitaux, abolition des érections ou diminution considérable, ne permettant pas les rapports sexuels : 10 à 20

Syndrome de la queue de cheval.

L’examen neurologique doit être spécialement attentif et minutieux. Le médecin non spécialiste aura avantage à prendre l’avis d’un neurologue.

1° Il existe une anesthésie en selle plus ou moins développée ;

2° L’atrophie musculaire est précoce et accentuée, les troubles sphinctériens et génitaux importants ;

3° Les réflexes achilléens sont abolis, les rotuliens parfois également ;

4° Les troubles moteurs manquent souvent : lorsqu’il existe une paraplégie, elle est de type radiculo-névritique, c’est-à-dire flasque et en général dissociée.

– Syndrome plus ou moins accentué, selon les troubles sphinctériens et génitaux : 30 à 50

(A ce taux s’ajoute l’incapacité résultant des troubles parétiques éventuellement associés, sans que la somme puisse dépasser 100 %).

Séquelles d’hématomyélie :

La récupération motrice, après hématomyélie, est habituelle, mais elle n’est jamais complète. Subsistent en particulier des atrophies musculaires et des anesthésies suspendues de type syringomyélique. Le taux d’incapacité sera évalué en raison des atteintes motrices, sensitives et musculaires pouvant subsister, après éventuellement avis d’un spécialiste.

4.2.4 SEQUELLES PROVENANT INDIFFEREMMENT D’ATTEINTE CEREBRALE DU MEDULLAIRE.

Troubles moteurs :

Hémiplégie.

– Impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie, etc. : 100

Conservation d’une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d’une certaine autonomie :

– Côté dominant : 60 à 80

– Côté non dominant : 50 à 70

Monoplégie.

Atteinte isolée d’un membre inférieur.

– Marche possible, mais difficile en terrain accidenté, pour monter des marches, longs trajets pénibles : 30

– Marche difficile, même en terrain plat : 40

Le sujet peut se lever, maintenir certaines positions, mais la démarche est impossible sans l’aide de cannes-béquilles ou de béquilles.

Atteinte isolée d’un membre supérieur.

DOMINANTNON DOMINANT
Préhension possible, mais avec gêne de la dextérité digitale10 à 258 à 20
Préhension possible, mais sans aucune dextérité digitale25 à 5020 à 45
Mouvements du membre supérieur très difficiles50 à 7545 à 65
Mouvements du membre supérieur impossibles8575

Atteinte de plusieurs membres (diplégie, triplégie, tétraplégie).

(Les deux membres supérieurs ou les deux membres inférieurs, ou un membre supérieur et les deux membres inférieurs, etc). Il y a lieu d’estimer séparément chaque incapacité, et d’en faire la somme. S’il s’agit des deux membres exerçant la même fonction, il y a lieu de majorer cette somme de 10 %, en raison de la synergie. De toute façon, le taux global ne peut en aucun cas dépasser 100 %.

Troubles sensitifs :

a. Ils ne sont pratiquement jamais isolés, et accompagnent les séquelles motrices, qu’ils peuvent aggraver. L’anesthésie d’une main équivaut à une paralysie partielle. La perte de la sensibilité entraîne en effet la perte de la précision et le contrôle de la force du geste.

L’incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés : on tiendra compte de leur répercussion sur l’utilisation du membre considéré.

b. Douleurs de type spino-thalamique :

– Douleur à type de brûlure permanente unilatérale plus ou moins étendue, exagérée par le frottement et les émotions : 20 à 60

– Avec impotence totale d’un membre : 80

4.2.5 SEQUELLES PORTANT SUR LE SYSTÈME NERVEUX PERIPHERIQUE

Huit paires de racines cervicales, douze dorsales, cinq lombaires, cinq sacrées et une coccygienne, soit trente et une en tout composent le système nerveux périphérique.

Son atteinte se manifeste par des troubles sensitifs, moteurs, réflexes et sympathiques, dont la distribution tomographique permet de localiser la lésion.

INNERVATION DES PRINCIPAUX MUSCLES (tête exclue)

MUSCLESRACINESNERFS
Muscles de la nuqueC1 à C4Plexus cervical
TrapèzeC1 à C4Spinal médullaire et plexus cervical
DiaphragmeC3 – C4Phrénique
RhomboïdesC4 – C5
Grand denteléC5 – C7
PectorauxC5 à D1
Sus-épineuxC5Plexus brachial
Sous-épineuxC5 – C6
Grand dorsalC6 à C8
DeltoïdeC5 – C6Circonflexe
Triceps brachial antérieurC5 – C6Musculo-cutané
Triceps brachialC7 – C8Radial
Long supinateurC6Radial
RadiauxC6 – C7Radial
Court supinateur(C5) C6 (C7)Radial
Extenseur commun des doigts(C6) C7 (C8)Radial
Cubital postérieur(C6) C7 (C8)Radial
Cubital antérieur(C7) C8Cubital
PalmairesC6 – C7Médian
Rond pronateurC6 – C7Médian
Fléchisseur commun superficiel(C7) C8 (D1)Médian
Fléchisseur commun profondC7 – C8 – D1Médian (chefs externes, cubital chefs internes)
Long abducteur du pouce(C6) C7 (C8)Radial
Long extenseur du pouce(C6) C7 (C8)Radial
Court extenseur du pouce(C6) C7 (C8)Radial
Long fléchisseur du pouceC7 – C8Médian
Court abducteur du pouceC7 – C8Médian
Opposant du pouceC7 – C8Médian
Abducteur du pouceC8 – D1Cubital
InterosseuxC8 – D1Cubital
Muscles hypothénariensC8 – D1Cubital
Muscles abdominauxD5 à D12
PsoasiliaqueD12 à L3Plexus lombaire
Grand fessierL4 à S1Plexus sacré
Moyen et petit fessiersL4 à S1
Quadriceps(L2) L3 – L4Crural
AdducteursL2 – L3 (L4)Obturateur
Muscles ischio-jambiers(L5) S1 – S2Sciatique
Triceps suralS1 (S2)Sciatique poplité interne
Jambier postérieurL5 (S1)Sciatique poplité interne
Jambier antérieurL4 (L5)Sciatique poplité externe
Péroniers latérauxL5 (S1)Sciatique poplité externe
Fléchisseurs des orteilsS1 – S2Sciatique poplité interne
Extenseur commun des orteilsL5Sciatique poplité externe
Sphincters striés et muscles du périnéeS2 à S4Honteux

TABLEAU DES RÉFLEXES

Les localisations plus spécifiques sont portées en caractères gras

RÉFLEXEdénominateurEXCITATION (TECHNIQUE)RÉACTIONnormaleLOCALISATIONd’après l’émergence rachidienne
MassétérienPercussion d’une spatule posée sur les dents inférieures, la bouche étant entr’ouverte.Elévation du maxillaire inférieurProtubérance annulaire
BicipitalPercussion d’un tendon bicipital au-dessus du coude, l’avant-bras légèrement fléchi et en supination.Flexion de l’avant-brasC5 – C6
Supinateur ou styloradialPercussion de l’apophyse styloïde du radius, le coude fléchi à angle droit, le bras en légère supination.Contraction du long supinateurC5 – C6
Cubito-pronateur– Percussion du pli du coude en dehors de l’épitrochlée.- Percussion du rond pronateur à l’avant-bras.Pronateur de la main et de l’avant-brasC6 – C7
TricipitalPercussion du tendon tricipital, le coude légèrement fléchi.Extension du brasC7
Carpo-métacarpienPercussion de la région dorsale carpo-métacarpienne.Flexion des doigtsC8 – D1
Cutané-abdominal (supérieur et inférieur)Excitation de la peau et de l’abdomen.Rétraction de la région ombilicale (vers le haut ou le bas, ou même latéralement)D7 – D8D9 – D10D11 – D12
Médio-pubienPercussion de la symphyse pubienne.Contraction des muscles abdominaux et des adducteursD8 – D12
CrémastérienFrotter la face interne de la cuisse.Ascension du testicule ipsi-latéralL1 – L2
R. des adducteursPercussion de la face interne du genou.Adduction de la cuisseL1 – L3
RotulienPercussion du quadriceps (sous ou sus-rotulien).Extension de la jambeL2 – L4
R. du biceps crural péronéo-fémoral postérieurPercussion du tendon bicipital sur le sunet en décubitus latéral.Flexion de la jambeS1
Achilléen et médio plantairePercussion du tendon d’Achille sur le sujet agenouillé, le pied pendant.Extension du piedS1 – S2
Cutanéo-plantaireFrotter la plante du pied.Flexion des orteilsS1 – S2
AnalGratter la marge anale.Contraction du sphincter anal externeS5

Lésions traumatiques

Les taux d’incapacité indiqués s’appliquent à des paralysies totales et complètes.

En cas de paralysie incomplète, parésie ou simple affaiblissement musculaire, le taux d’incapacité subit naturellement une diminution proportionnelle.

On estime généralement six degrés de force musculaire :

0 : aucune contraction n’est possible ;

1 : ébauche de contraction visible, mais n’entraînant aucun déplacement ;

2 : mouvement actif possible, après élimination de la pesanteur ;

3 : mouvement actif possible, contre la pesanteur ;

4 : mouvement actif possible contre la pesanteur et résistance ;

5 : force normale.

Les atteintes correspondant aux degrés 0, 1, 2 et 3 entraîneront l’application du taux entier.

Pour le degré 4, le taux sera diminué de 25 à 50 % de sa valeur.

Les troubles névritiques, douleurs, troubles trophiques, accompagnant éventuellement les troubles moteurs, aggravent plus ou moins l’impotence et légitiment une majoration du taux proposé.

En cas d’atteinte simultanée de plusieurs nerfs d’un même membre, il y a lieu d’additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre.

DROITGAUCHE
Paralysie totale du membre supérieur (degré 0, 1, 2 et 3)9080
Plexus brachial :
– Paralysie radiculaire supérieure, type Duchenne-Erb (deltoïde, sus-épineux, biceps, brachial antérieur, coraco-brachial, long supinateur, et parfois sous-épineux, sous scapulaire, court supinateur et hémidiaphragme) (degré 0, 1, 2 et 3)5545
Paralysie radiculaire inférieure, type Déjerine-Klumpke (fléchisseurs des doigts et muscles de la main) (degré 0, 1, 2 et 3)6555
Paralysie isolée du nerf sous-scapulaire (grand dentelé, degré 0, 1, 2 et 3)105
Paralysie du nerf circonflexe (deltoïde petit rond) (degré 0, 1, 2 et 3)3530
Paralysie du nerf musculo-cutané (biceps, brachial antérieur). La flexion de l’avant-bras sur le bras reste possible par l’action du long supinateur (degré 0, 1, 2 et 3)2520
Paralysie du nerf médian :
a. Au bras : (rond-pronateur, fléchisseur commun superficiel, grand et petit palmaires, chefs externes du fléchisseur commun profond, long fléchisseur du pouce, carré pronateur, court abducteur et opposant du pouce, 2 premiers lombricaux) (degré 0, 1, 2 et 3)5545
b. Au poignet (n’atteint que les muscles de la main énumérés ci-dessus) (degré 0, 1, 2 et 3)4535
Paralysie du nerf cubital :
a. Au bras (cubital antérieur, chefs internes du fléchisseurs commun profond, muscles hypothéraniens et interosseux, deux lombricaux internes, adducteurs du pouce et chef interne de son court fléchisseur) (degré 0, 1, 2 et 3)4535
b. Au poignet (ou muscles de la main ci-dessus, griffe cubitale) (degré 0, 1, 2 et 3)3525
Paralysie du nerf radial :
a. Au-dessus du coude (triceps brachial, anconé, long supinateur, premier et deuxième radial, court supinateur, extenseur commun et extenseur propre du pouce, index, auriculaire, cubital postérieur) (degré 0, 1, 2 et 3)5545
b. Au-dessous du coude, les mêmes muscles, sauf triceps et long supinateur (degré 0, 1, 2 et 3)4535


Membre inférieur.

– Paralysie totale d’un membre inférieur (degré 0, 1, 2 et 3), flasque 75

– Paralysie complète du nerf sciatique (demi-tendineux, demi membraneux, biceps fémoral, une partie du grand adducteur, auxquels se joignent les muscles innervés par le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne). Voir aussi ” Membre inférieur “, séquelles vasculaires et nerveuses (degré 0, 1, 2 et 3) 60

– Paralysie du nerf sciatique poplité externe (jambier antérieur, extenseur propre du gos orteil, extenseur commun, long et court péroniers latéraux, pédieux) (degré 0, 1, 2 et 3) 30

– Paralysie du nerf sciatique poplité interne (poplité, jumeaux, soléaire, plantaire grêle, jambier postérieur, fléchisseur commun, long fléchisseur du premier orteil, tous les muscles plantaires) (degré 0, 1, 2 et 3) 30

– Paralysie du nerf crural (quadriceps) (degré 0, 1, 2 et 3) 40

– Paralysie du nerf obturateur (pectiné, obturateur externe, adducteur) (degré 0, 1, 2 et 3) 15

Névrites périphériques.

– Névrites avec algies (voir en tête du sous-chapitre)

Lorsqu’elles sont persistantes, suivant leur siège et leur gravité 10 à 20

Pour les névralgies sciatiques (voir “Membre inférieur”).

4.2.6 SEQUELLES PORTANT SUR LE SYSTÈME NERVEUX VEGETATIF ET SYNDROMES ALGODYSTROPHIQUES.

Ces séquelles traumatiques prennent la forme d’algodystrophies dont la pathologie demeure encore actuellement mal élucidée. Elles peuvent siéger au membre inférieur comme au membre supérieur, où elles sont plus connues sous le nom de “syndrome épaule main”.

Les algodystrophies se manifestent :

1° Par des douleurs diffuses, plus ou moins prononcées, à prédominance distale ;

2° Par des troubles trophiques : cyanose, hypersudation de la main ou du pied, peau fine avec sclérose du tissu cellulaire sous-cutané. Doigts ou orteils prennent un aspect effilé. Des rétractions tendineuses et aponévrotiques tendent à les fléchir ; on peut parfois percevoir des indurations de la paume ou de la plante. Les muscles de la main, du pied s’atrophient progressivement. Les radiographies montrent une transparence anormale des os, avec de multiples petites géodes. Il peut exister des oedèmes de la main, des indurations ou des ulcérations surtout au pied ;

3° Par des troubles articulaires, avec blocage plus ou moins prononcé des articulations, principalement de l’épaule au membre supérieur et de la cheville au membre inférieur.

Algodystrophie du membre supérieur.

– Selon l’intensité des douleurs, des troubles trophiques et de l’atteinte articulaire : forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20

– Forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans troubles neurologiques objectifs, selon l’importance 30 à 50

– Forme avec troubles neurologiques (voir le chapitre correspondant).

Algodystrophie du membre inférieur.

– Selon l’intensité des douleurs, des troubles trophiques, et de la gêne à la marche 10 à 30

– Forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20

– Forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans trouble neurologiques objectifs, selon l’importance 30 à 50