Association Maladie et Accident au Travail

Aide aux victimes : maladie professionnelle et accident du travail


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Lettre de demande de dossier médical

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 14/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

La loi autorise quiconque à demander son dossier médical. Ci-dessous un modèle de lettre de demande de dossier médical. N’oubliez pas de joindre une photocopie d’une pièce d’identité avec le courriel !

Télécharger le modèle de demande de dossier médical

Voici un aperçu du modèle de demande de dossier médical :

Votre prénom et nom

Votre adresse

Votre n° de sécurité sociale

Votre n° de téléphone


M. ou Mme Le Directeur

Etablissement

Adresse


Objet : Demande de dossier médical

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous demande de me communiquer l’intégralité de mon dossier médical conformément à l’article L 1111-7 du code de santé publique.

Je vous remercie de m’en faire parvenir une copie par voie postale à mon adresse.

Pour information, j’ai été dans les services suivant de votre établissement : pour chaque service, préciser le service, le responsable du service et la date d’entrée et de sortie.

Comme prévu par la loi, je prends en charge les frais de reproduction et d’envoi de mon dossier. Dès que votre facture me sera parvenue, je procèderai au règlement.

Je vous remercie par avance.

Fait à votre ville le date du jour

Signature