Lettre de demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle

Votre prénom et nom

Votre adresse

Votre n° de sécurité sociale

Votre n° de téléphone

Adresse de l’organisme d’assurance maladie dont vous dépendez

Objet : Demande de reconnaissance de Maladie Professionnelle

Madame, Monsieur,

Par la présente, je demande la reconnaissance de ma maladie professionnelle.

Je travaille dans nom de l’entreprise en tant que précisez votre travail.

Je souffre de nom de la pathologie qui est dû à préciser l’origine.

Ci-joint, les deux premiers volets du certificat médical de mon médecin, une attestation de salaire de la part de mon employeur et les 4 premiers volets du CERFA N°60-3950 relatif à la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

Je vous remercie par avance.

Fait à votre ville le date du jour

Signature