Association Maladie et Accident au Travail

Aide aux victimes : maladie professionnelle et accident du travail


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Lettre de demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 14/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Voici un modèle gratuit téléchargeable de demande de reconnaissance de maladie professionnelle :

Télécharger le modèle de demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle

Voici un aperçu du modèle de demande de reconnaissance de maladie professionnelle :

Votre prénom et nom

Votre adresse

Votre n° de sécurité sociale

Votre n° de téléphone


Adresse de l’organisme d’assurance maladie dont vous dépendez


Objet : Demande de reconnaissance de Maladie Professionnelle

Madame, Monsieur,

Par la présente, je demande la reconnaissance de ma maladie professionnelle.

Je travaille dans nom de l’entreprise en tant que précisez votre travail.

Je souffre de nom de la pathologie qui est dû à préciser l’origine.

Ci-joint, les deux premiers volets du certificat médical de mon médecin, une attestation de salaire de la part de mon employeur et les 4 premiers volets du CERFA N°60-3950 relatif à la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

Je vous remercie par avance.

Fait à votre ville le date du jour

Signature