Association Maladie et Accident au Travail

Aide aux victimes : maladie professionnelle et accident du travail


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Lettre de déclaration d’un accident du travail

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 14/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Dans le cadre d’un accident du travail, vous devez déclarer l’accident auprès de votre employeur. Voici un modèle gratuit téléchargeable de déclaration d’un accident du travail

Télécharger le modèle de déclaration d’un accident du travail

Voici un aperçu du modèle de déclaration d’un accident du travail :

Votre prénom et nom

Votre adresse

Votre n° de téléphone


Nom de l’entreprise

Nom de votre responsable

Adresse de l’entreprise


Objet : déclaration d’accident du travail

Madame, Monsieur,

Je suis au regret de vous informer que j’ai été victime d’un accident du travail en date du date de l’accident du travail.

Les circonstances de l’accident du travail sont les suivantes : précisez le contexte de l’accident, à cause de quoi est-il dû ? une chûte, un autre employé, un engin ou un outil professionnel ?

Les conséquences de l’accident du travail sont les suivantes : précisez les conséquences physiques de l’accident. Par exemple : fracture, lésion, brûlure,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir déclarer cet accident du travail à la caisse d’assurance maladie et je vous serais reconnaissant de me transmettre les imprimés nécessaires à présenter à mon médecin traitant.

Je vous remercie par avance.

Fait à votre ville le date du jour

Signature