Lettre de déclaration d’un accident du travail
Page mise à jour le 01/08/2022 par Association d'Aide aux Victimes de France
Dans le cadre d’un accident du travail, vous devez déclarer l’accident auprès de votre employeur. Voici un modèle gratuit téléchargeable de déclaration d’un accident du travail.
Voici un aperçu du modèle de déclaration :
Votre prénom et nom
Votre adresse
Votre n° de téléphone
Nom de l’entreprise
Nom de votre responsable
Adresse de l’entreprise
Objet : déclaration d’accident du travail
Madame, Monsieur,
Je suis au regret de vous informer que j’ai été victime d’un accident du travail en date du date de l’accident du travail.
Les circonstances de l’accident du travail sont les suivantes : précisez le contexte de l’accident, à cause de quoi est-il dû ? une chûte, un autre employé, un engin ou un outil professionnel ?
Les conséquences de l’accident du travail sont les suivantes : précisez les conséquences physiques de l’accident. Par exemple : fracture, lésion, brûlure,
Par la présente, je vous prie de bien vouloir déclarer cet accident du travail à la caisse d’assurance maladie et je vous serais reconnaissant de me transmettre les imprimés nécessaires à présenter à mon médecin traitant.
Je vous remercie par avance.
Fait à votre ville le date du jour
Signature
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