Association Maladie et Accident au Travail

Aide aux victimes : maladie professionnelle et accident du travail


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CERFA s6909 – certificat médical accident du travail

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 04/05/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Attention : ce CERFA est un certificat médical. Par conséquent il ne peut être rempli que par un professionnel de santé habilité.

Cliquez ci-dessous pour télécharger le CERFA S6909 au format PDF :

A propos du CERFA S6909

Pour les victimes

Dans tous les cas, l’imprimé ne peut pas être rempli par vous même mais seulement par un médecin. Les deux premiers volets sont envoyés par le praticien à l’organisme dont vous dépendez et vous gardez une copie (le volet 3).

Dans le cas d’un arrêt de travail, le volet correspondant est à adresser à votre employeur.

Bon à savoir : Si êtes inscrit au Pôle Emploi, il faut envoyer le volet “certificat d’arrêt de travail” à votre conseiller.

Si vous êtes déclaré en arrêt de travail, il vous est interdit de sortir de chez vous sauf exceptions, si vous deviez partir de votre domicile il faut obtenir l’accord de votre organisme d’assurance maladie.

Pour le praticien

Vous devez renvoyer dans les 24 heures les deux premiers volet à l’organisme dont la victime dépend et vous remettez le troisième volet à la victime. N’oubliez pas de joindre le volet “Certificat d’arrêt de travail”

Notice CERFA s6909 – certificat médical AT-MP

Les volets 1 et 2 sont adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime (article L.441-6 du Code de la sécurité sociale).

Le volet 3 et le volet « certificat d’arrêt de travail » sont à remettre à la victime.

Date de la première constatation médicale de la maladie professionnelle :

La date de la première constatation médicale est la date à laquelle les symptômes ou les lésions révélant la maladie ont été constatés pour la première fois par un médecin même si le diagnostic n’a été établi que postérieurement.

Constatations détaillées :

Décrivez avec précision l’état de la victime, le siège, la nature des lésions ou de la maladie avec les symptômes constatés. Lors de l’établissement du certificat médical final, décrivez les séquelles.

Sorties autorisées :

Vous devez préciser si l’état de la victime autorise des sorties. Dans ce cas, la victime doit respecter les heures de  présence à     son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux.

Sorties autorisées, par exception, sans restriction d’horaire :

Si, pour des raisons médicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « oui ». Dans ce cas, la victime n’a pas à respecter les heures de présence à domicile.

Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « non ».

Reprise d’un travail léger

Permet le service des indemnités journalières, en tout ou partie, quand la reprise d’un travail allégé, en durée ou en pénibilité, est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation. Un arrêt de travail à temps complet précédant immédiatement la reprise d’un travail léger n’est pas exigé dès lors que l’accident du travail ou la maladie professionnelle a entraîné un arrêt de travail à temps complet d’au moins une journée.

Reprise de travail à temps complet

Une reprise de travail à temps complet peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation.

Eléments d’ordre médical

Indiquez les éléments justifiant les sorties sans restriction d’horaire.

Conclusions :

En cas de guérison ou de consolidation, indiquez précisément les conséquences définitives de l’accident ou de la maladie dans la rubrique « constatations détaillées ».

Il est possible, sur proposition du médecin traitant, de maintenir si nécessaire des soins après consolidation. Cette possibilité est soumise à l’accord du praticien conseil.