Association Maladie et Accident au Travail

Aide aux victimes : maladie professionnelle et accident du travail


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CERFA S6100 – Demande de reconnnaissance de maladie professionnelle

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 18/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Ce CERFA permet de demander la reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie. Les 4 premiers volants sont à renvoyer par la victime à sa caisse d’assurance maladie et doit garder le dernier volet.

Télécharger le CERFA S6100

Notice CERFA S6100

Votre médecin vient de constater une altération de votre état de santé qu’il estime avoir été causée par les différents travaux que vous avez été amené(e) à effectuer au cours de votre carrière professionnelle.

Afin que votre situation, puisse être examinée par l’organisme d’assurance maladie dont vous dépendez, il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les 15 jours suivant votre arrêt de travail (si votre état de santé justifie un tel arrêt) :

Les 4 premiers volets (dûment complétés) de cette déclaration (vous conservez le dernier feuillet),

Les 2 premiers volets du certificat médical établi par votre médecin,

Le cas échéant, s’il y a arrêt de travail, l’attestation de salaire remplie par votre dernier employeur.

Il s’agit, tout d’abord, des maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues à ces tableaux.

Cependant, peuvent également être reconnues comme étant d’origine professionnelle les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu’elles sont directement causées par le travail habituel et ceci en l’absence d’une ou plusieurs conditions prévues aux tableaux (délais de prise en charge, durée d’exposition, liste limitative des travaux).

Une maladie caractérisée, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut être également reconnue d’origine professionnelle, s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25%.