Association Maladie et Accident au Travail

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CERFA 15626 – Demande d’aide juridictionnelle

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 18/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Ce CERFA permet de faire une demande d’aide juridictionnelle.

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Notice CERFA 15626

L’aide juridictionnelle prend en charge uniquement les frais non couverts par votre assureur ou par votre employeur au titre d’un contrat
d’assurance de protection juridique ou d’un système de protection équivalent

Litiges pouvant être couverts par votre assureur


Certains litiges sont couverts par les contrats d’assurance habitation ou automobile :
• Les accidents de la circulation : vous-même ou votre enfant mineur êtes poursuivi pour avoir causé un accident de la circulation ayant
entraîné des dommages matériels ou corporels à un tiers, ou êtes victime d’un accident de la circulation ;
• Les accidents de la vie privée : ils concernent tous les accidents de la vie – sauf les accidents de la circulation et ceux survenus à l’occasion
d’une activité professionnelle – qui impliquent un tiers, c’est-à-dire causé à un tiers ou par un tiers (un membre de votre famille vivant dans
votre foyer n’a pas la qualité de tiers).
Certains litiges peuvent également être pris en charge si vous avez souscrit une garantie protection juridique particulière auprès de ces
assureurs. Par exemple : les litiges à la consommation, les litiges individuels du droit du travail, les litiges liés au logement.
Si vous avez souscrit l’un des contrats d’assurance mentionnés, avant tout dépôt d’une demande d’aide juridictionnelle, vous devez
contacter votre assureur pour solliciter la prise en charge des frais nécessaires à la défense de vos intérêts en justice. Cette demande doit lui
être adressée en remplissant le formulaire de « demande d’intervention auprès de l’assureur » disponible dans les bureaux d’aide juridictionnelle
ou sur le site internet www.justice.fr à la rubrique « aide juridictionnelle ».
Si votre assureur ne prend pas en charge votre litige, il vous retournera le formulaire de « demande d’intervention auprès
de l’assureur » avec l’encadré « attestation de non-prise en charge » rempli. Vous pourrez alors faire une demande d’aide
juridictionnelle en joignant à votre formulaire l’attestation retournée par votre assureur.
Si vous n’êtes pas couvert par les contrats d’assurance cités, vous devez cocher « non » à la première question de l’encadré et remplir
directement votre demande d’aide juridictionnelle.
Litiges pouvant être couverts par votre employeur
Si vous êtes salarié du secteur privé ou agent public de l’État, ou assimilé, vous pouvez dans certains cas bénéficier d’une protection juridique
de votre employeur :
• Vous êtes salarié du secteur privé : vous êtes poursuivi pénalement pour des faits directement liés à l’exercice de votre contrat de travail et
accomplis dans le cadre de vos fonctions ;
Vous devez impérativement informer votre employeur de la procédure engagée à votre encontre qui est tenu de prendre en charge votre
défense. Il est alors inutile de déposer une demande d’aide juridictionnelle. En cas de refus de prise en charge, vous pourrez déposer une
demande d’aide juridictionnelle accompagnée du refus écrit de votre employeur.
• Vous êtes agent public (fonctionnaire ou un ancien fonctionnaire ou un agent public non-titulaire) et :
o vous êtes poursuivi pénalement pour des faits ou à l’occasion de faits commis dans l’exercice de vos fonctions qui n’ont pas le
caractère de faute personnelle ;
o vous êtes victime de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages à l’occasion de vos fonctions. L’employeur
doit légalement garantir votre protection et couvrir les frais du procès.
Vous devez impérativement informer par écrit votre administration de la procédure vous concernant et lui demander de vous faire
connaître si elle couvre vos frais de procédure. Dans l’affirmative, il est inutile de déposer une demande d’aide juridictionnelle. Si votre
administration ne prend pas en charge votre demande, elle doit vous faire connaître par écrit son refus de prise en charge que vous
devrez joindre obligatoirement à votre demande d’aide juridictionnelle si vous sollicitez cette aide.
Litiges ne pouvant être couverts par votre assureur ou votre employeur
Si vous êtes concerné par l’un des cas suivants, saisissez directement le bureau d’aide juridictionnelle sans contacter votre assureur ou
employeur : divorce, après-divorce, contravention ou délit intentionnel causé par une personne majeure.
Démarches préalables au dépôt de la demande
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Aide pour compléter votre formulaire
Si par manque de place vous ne pouvez pas renseigner l’intégralité des informations demandées, vous pouvez compléter le formulaire sur
papier libre.
Rubrique : 1 – Votre état civil et informations personnelles
Vous n’êtes pas tenu de joindre la copie d’un titre de séjour en cours de validité ni aucun document justifiant le caractère habituel de
votre résidence si vous êtes : mineur, témoin assisté, mis en examen, prévenu, accusé, condamné ou partie civile, lorsque vous bénéficiez
d’une ordonnance de protection en vertu de l’article 515-9 du code civil ou lorsque vous faites l’objet d’une procédure de comparution sur
reconnaissance préalable de culpabilité.
Vous n’êtes pas non plus tenu de fournir ces justificatifs lorsque vous faites l’objet d’une des procédures suivantes : prolongation du maintien
en zone d’attente, refus de délivrer ou de renouveler une carte de séjour temporaire « vie privée et familiale », obligation de quitter le territoire
français ou interdiction de retour sur le territoire français, recours devant les juridictions administratives pour un refus de titre de séjour (y compris
en appel), expulsion, prolongation du maintien en rétention par le juge des libertés et de la détention, ou d’une procédure de détermination
de l’État responsable de l’examen de la demande d’asile.
• Votre numéro d’allocataire de la Caisse d’allocation familiale (CAF) est composé de 7 chiffres. Il figure sur votre carte d’allocataire ou en
haut à gauche de tout courrier de la CAF à votre attention.
• Votre numéro fiscal est composé de 13 chiffres. Il figure en haut de la première page de votre dernière déclaration de revenus reçue. Il est
personnel et individuel. Chaque membre du foyer fiscal en possède un. Il se trouve aussi sur votre dernier avis d’imposition ou le courrier
reçu cette année.
• La référence du dernier avis d’imposition sur le revenu est composée de chiffres et de lettres au nombre de 13. Elle est située en haut à
gauche de l’avis dans le cadre « Vos références ».
L’encadré «si la demande est faite par ou au nom d’un majeur protégé ou au nom d’un enfant mineur » est à renseigner si vous êtes : parent,
administrateur légal, tuteur, curateur, mandataire dans le cadre d’une sauvegarde de justice, mandataire dans le cadre d’un mandat de
protection future, une personne habilitée dans le cadre d’une habilitation familiale, conjoint habilité ou administrateur ad hoc du demandeur.
Rubrique : 3 – Votre demande
Vous pouvez, dès le stade de la demande, solliciter la désignation de plusieurs auxiliaires de justice. Par exemple, il est possible de cocher
dans le formulaire à la fois la case « avocat » et « huissier de justice » pour obtenir l’assistance d’un avocat pour vous défendre en justice et
d’un huissier de justice pour faire exécuter la décision obtenue.
Questions pratiques
Où déposer ma demande ?
Si votre affaire n’est pas engagée, adressez-vous au bureau d’aide juridictionnelle du tribunal judiciaire de votre lieu de résidence. Si
votre affaire est déjà engagée, adressez-vous au bureau d’aide juridictionnelle du tribunal judiciaire dans le ressort duquel se situe
le tribunal en charge de votre affaire.
Si votre affaire est portée devant une cour d’appel, adressez-vous au bureau d’aide juridictionnelle du tribunal judiciaire situé
dans la même commune que la cour d’appel.
Vous pouvez également déposer votre demande dans un service d’accueil unique du justiciable (SAUJ).
Vous pouvez retrouver les adresses de ces juridictions sur le site internet : www.justice.fr
Que doit contenir ma demande ?
Avant de déposer votre demande au bureau d’aide juridictionnelle, assurez-vous que tous les champs du formulaire ont été dûment remplis et
que les pièces justificatives nécessaires sont jointes. N’oubliez pas de joindre le formulaire de « demande d’intervention auprès
de l’assureur » avec l’encadré « attestation de non-prise en charge » rempli si vous êtes assuré. Tout dossier incomplet entraînera un temps
de traitement supplémentaire, voire la caducité de votre demande.
Où obtenir de l’aide pour remplir le formulaire ?
Vous pouvez vous faire assister dans une Maison de Justice et du Droit ou un Point d’accès au droit proche de chez vous. Pour trouver une
Maison de Justice et du Droit ou un Point d’Accès au Droit, rendez-vous sur : www.annuaires.justice.gouv.fr et indiquez « Maison de Justice et
du Droit (MJD) » ou «Point d’accès au droit (PAD)» dans la catégorie recherchée et votre code postal dans le champ « territoire ».
Pour des informations plus générales sur les conditions d’éligibilité à l’aide juridictionnelle, telles que le plafond de ressources en vigueur,
vous pouvez vous rendre sur le site www.justice.fr à la rubrique « aide juridictionnelle ».