CERFA 12502 – Déclaration d’accident du travail et de trajet – Régime agricole

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.

“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”

Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 04/07/2022 par Association d'Aide aux Victimes de France

Vous êtes salarié d’une exploitation ou d’une entreprise agricole et vous êtes victime d’un accident du travail. Votre employeur à le devoir de vous fournir une feuille d’accident du travail remplie (103ATA) et doit déclarer l’accident à la CMSA dont vous relevez. Ici vous retrouverez donc le CERFA 12502.

Notice à destination des victimes pour le formulaire CERFA 12502

Veuillez indiquer le nom de naissance suivi du nom d’époux(se), de veuf(ve), de divorcé(e), nom de l’autre parent, accolé au nom de
naissance
Veuillez indiquer la qualification professionnelle : cadre, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié, ouvrier non qualifié, apprenti ou
stagiaire.
Veuillez indiquer la date d’embauche (cette mention doit être impérativement remplie)