Association Maladie et Accident au Travail

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CERFA 11174 – Demande de pension d’invalidité

Pour toutes vos questions l’Association est là pour vous répondre du Lundi au Vendredi de 9h00 à 18h00.
“Vous pouvez compter sur l’Association d'Aide aux Victimes de France pour vous épauler. Bon courage à chacun.”
Le président d’honneur de l’AVF, Patrick Kloepfer

Page mise à jour le 18/04/2020 par Association d'Aide aux Victimes de France

Le CERFA 11174 (s4150) concerne la demande d’une pension d’invalidité suite à un accident ou une maladie d’origine non-professionnelle :

Télécharger le CERFA 11174 (S4150) – Demande de pension d’invalidité

Vous pouvez consulter notre rubrique sur la pension d’invalidité.

Notice du CERFA 11174 (s4150)

Vous avez été victime d’un accident ou d’une maladie d’origine non professionnelle, vous êtes atteint(e) d’une invalidité réduisant votre capacité de travail ou de gain d’au moins les 2/3 et vous n’avez pas encore atteint l’âge de la retraite :

Vous pouvez bénéficier d’une pension d’invalidité après avis du service médical de votre organisme d’assurance maladie et sous certaines conditions administratives.

Renseignez-vous auprès de cet organisme (3646 – service 0,06 euro/min + prix appel ) ou consultez le site “www.ameli.fr”.

Vous pouvez obtenir en plus de votre pension d’invalidité, et sous certaines conditions de ressources , l’allocation supplémentaire d’invalidité ( renseignez vous auprès de votre caisse d’assurance maladie) ou l’allocation adulte handicapé différentielle (rapprochez-vous de la Maison Départementale des Personnes Handicapées – MDPH – de votre lieu de résidence dont vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr).

Votre pension d’invalidité pourra être révisée pour des raisons d’ordre médical ou administratif notamment en cas de reprise d’activité

professionnelle salariée ou non salariée.

Remarque : Lorsque vous aurez atteint l’âge de la retraite et si vous poursuivez votre activité professionnelle, salariée ou non salariée, votre pension continuera à vous être servie jusqu’à votre cessation d’activité et au plus tard jusqu’à 67 ans.

La personne qui demande la pension d’invalidité

Complétez les rubriques concernant votre identité et n’oubliez pas de cocher les cases correspondant à votre situation.

Si vous êtes ressortissant étranger (autre que Union Européenne, Espace Economique Européen (1) ou Suisse), vous devez justifier de votre résidence régulière en France. Voir au bas de cette page la rubrique ” les pièces justificatives à joindre “.

Autres renseignements administratifs concernant le demandeur

Complétez seulement les rubriques se rapportant à votre situation en n’oubliant pas de cocher les cases correspondant à votre situation.

Si vous avez relevé de plusieurs régimes de protection sociale (parmi le régime général, le régime agricole en tant que salarié, le régime des indépendants (RSI), le régime des clercs et employés de notaires et le régime des cultes), vous pouvez bénéficier d’une pension d’invalidité coordonnée entre ces différents régimes. Dans ce cas, le calcul prendra en compte tous les revenus d’activité sur lesquels vous avez cotisé auprès des régimes concernés. Une seule demande est nécessaire auprès de votre organisme d’assurance maladie. Pour cela, il vous suffit de compléter la rubrique “Vous avez été affiliéé(e) à un régime autre que le régime général”.

Si vous avez travaillé dans différents pays de l’Union Européenne ou de l’Espace Economique Européen ou dans un pays (2) ou territoire (3) signataire d’une convention bilatérale ou dans une collectivité d’outre-mer (4) signataire d’un accord de coordination, vous pouvez éventuellement prétendre à une pension d’invalidité de chaque Etat, territoire ou collectivité. N’oubliez pas de le mentionner.

Les pièces justificatives à joindre à votre demande                                            

  • selon votre situation : Merci de fournir une photocopie lisible de :
– Si vous bénéficiez d’une rente d’ accident du travail ou maladie professionnelle– votre notification de rente
– Si vous bénéficiez d’une pension d’invalidité servie par un autre régime que le régime général– votre notification de pension
– Si vous avez demandé le bénéfice d’une pension militaire pour maladie, blessure de guerre ou au titre de victime civile de la guerre  – votre notification de pension ainsi que la décision de la commission de réforme
– Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant d’un pays de l’UE/EEE ou de la Suisse– votre carte d’identité ou passeport  ou toute autre pièce justificative d’état civil  et de nationalité
– Si vous êtes de nationalité étrangère (autre que UE/EEE ou Suisse)– toute pièce, en cours  de validité,  justifiant de votre état civil et de la régularité de votre séjour en France : titre de séjour…